Ильдар Хайруллин: «Сила системы здравоохранения – в ее адаптивности»
Генеральный директор Фонда Международного медицинского кластера – о том, как пандемия коронавируса бросает вызов мировым системам здравоохранения, проверяя их на прочность, и почему одни страны справляются с проблемами лучше, чем другие.

Выйти из чрезвычайной ситуации поможет система

Первый и главный вызов, с которым столкнулись системы здравоохранения во всем мире, – слабая готовность к чрезвычайным ситуациям. Пандемия коронавируса показала, что прежняя, «расслабленная», модель их развития, базирующаяся на совокупности самостоятельных, относительно изолированных медицинских организаций, эффективная в обычных условиях, в чрезвычайных является слабой, даже патологической. Отсутствие единой системы координации организаций чревато тем, что пациентопоток формируется хаотически. В обособленных госпиталях с трудом решаются проблемы эшелонирования, обеспечения лекарствами, средствами индивидуальной защиты, аппаратами ИВЛ, ЭКМО и другим необходимым оборудованием.

Опыт Москвы и ряда крупных столичных городских агломераций убедительно демонстрирует, что системный подход к управлению здравоохранением, единая система, связывающая все медицинские организации в городе, стране позволяет легче справляться с чрезвычайными ситуациями.
Эффективнее работают системы здравоохранения в странах, где звенья взаимосвязаны, что позволяет оперативно реагировать на изменения и перераспределять ресурсы, направлять их туда, где они критически необходимы.
С начала XXI века в мире уже было несколько эпидемий: атипичной пневмонии (SARS), ближневосточного респираторного синдрома (MERS), но системы здравоохранения разных стран не среагировали на подобные предупреждения. Не было увеличено количество инфекционных и реанимационных коек и число медицинских специалистов, обладающих знаниями по работе с вирусами и инфекциями и необходимых во время эпидемий, в условиях чрезвычайного лавинообразного увеличения потока пациентов с одной патологией. Ригидные системы продолжали ориентироваться на модель спокойного времени. И когда пришел COVID-19, здравоохранение многих стран рухнуло, не готовое к массовым вспышкам инфекции с высокой контагиозностью и тяжелым длительным течением.
Южная Корея: отслеживание контактов инфицированного
Принятые правительством Южной Кореи меры позволили довольно быстро локализовать инфекцию. Уровень смертности в сравнении с другими странами можно считать очень низким. В числе факторов успеха можно обозначить хорошо организованную программу противоэпидемических мероприятий, включающих массовое тестирование и выявление цепочек инфицированных лиц. С одной стороны, в стране была налажена эффективная система отслеживания всех контактов инфицированного. С другой – роль сыграла дисциплина населения. В стране еще не было и 100 заболевших, как жители уже начали носить маски, в офисах наладили измерение температуры и обработку рук антисептиком. Кроме того, даже пациентов с бессимптомным течением COVID-19 в Корее не оставляют дома. По всей стране были созданы карантинные учреждения (life treatment centers), куда помещаются люди с подтвержденным положительным анализом на коронавирус – без симптомов или с легким течением. На сопровождение таких центров не требуется большого числа медицинских работников.

Германия: резервирование госпиталей

Германия оказалась неплохо подготовленной к эпидемии. Основными факторами успеха стали четко отработанная система оказания медицинской помощи, грамотные и постоянно обновляемые рекомендации Института Коха, а также обеспеченность реанимаций всем необходимым оборудованием, включая ИВЛ, а врачей – СИЗ. В стране действует единая информационная система по медицинскому оборудованию, которая содержит сведения о свободных ИВЛ, ЭКМО и др., что позволяет повысить скорость и эффективность логистики тяжелых пациентов. Так, все ИВЛ из частных клиник, стоматологий и даже просто частного использования на время эпидемии пандемии передаются (резервируются) для использования государством. В стране создано две линии защиты. Первая – госпитали, которые уже работают с пациентами, и клиники, перепрофилированные (частично) под коронавирусных больных. Вторая ‒ госпитали, в которых пока нет пациентов. В них зарезервированы ИВЛ, а также палаты с отрицательным давлением. Подобные отделения, разного объема, есть даже в маленьких городах Германии.

Источник (здесь и далее): «Исследование ММК анти-COVID-19 мер в крупнейших городах мира», авторы: Ярослав Ашихмин, Фаина Филина
Койка должна стать универсальной

Второй вызов – недостаток ресурсов в условиях массового поступления пациентов. В последнее время здравоохранение во всем мире шло по пути оптимизации, повышения эффективности, и это неплохо. Но повышение эффективности не должно сопровождаться сокращением резервирования ресурсов и технологий. Не должно быть такой ситуации, когда в крупной многопрофильной больнице имеется всего лишь один аппарат КТ, один – МРТ, один ангиограф. Выход из строя уникального оборудования приводит к технологическому провалу. Особенно это проявляется в условиях необходимости перепрофилирования больницы.

Сила системы – в ее адаптивности. Не нужно держать тысячи инфекционных, токсикологических или ожоговых коек. Но должен быть резерв универсальных коек (скажем, 15–20% от общего количества) с возможностью их быстрого перепрофилирования в условиях массового поступления пациентов.

Опыт работы участников проекта Международного медицинского кластера свидетельствует, что внедрение модели универсальных коек в настоящее время является максимально эффективным.
В наше время, когда хирургия стремится к малоинвазивности, а терапия – к инвазивности, становится понятным, что на одну и ту же койку можно положить пациентов как с направлением на малоинвазивную операцию, так и с направлением на коронарографию.
Кроме того, пандемия показала, что нужно уходить от модели плановых больниц. Они не могут обеспечить круглосуточное экстренное технологически полноценное оказание помощи, поэтому будущее – за теми больницами, которые могут организовать постоянную работу в экстренном режиме.

Резерв – минимум на три месяца

Третий вызов – обнажившиеся недостатки в глобальных цепочках поставок медикаментов и медицинских изделий. Когда перестал приходить материал для пошива халатов и масок из Китая, все обрушилось, как показывает статистика, во всех странах. Оказалось, что собственных резервов недостаточно. Медработникам не хватает самого необходимого – масок, респираторов, противочумных костюмов, очков.
Сейчас очевидно, что импортозамещение по наиболее важным вещам необходимо иметь каждой стране. Кроме того, должен быть резерв лекарственных препаратов, средств индивидуальной защиты, средств санобработки для функционирования системы здравоохранения в чрезвычайных ситуациях как минимум в течение трех месяцев.
В России оперативное принятие ограничительных мер позволяет лучше контролировать ситуацию, число новых случаев растет, но этот рост прогнозируемый. Системный подход к контролю и мониторингу ситуации достаточно высокий.

В Москве ситуация с количеством коек, аппаратов ИВЛ и числом медицинских работников обстоит несколько лучше, чем во многих мегаполисах. Да, врачей и медсестер не хватает, но сейчас проводят обучение и подготовку дополнительных кадров, активно привлекают студентов медвузов, чтобы снизить непомерную нагрузку на врачей. Идет активное перепрофилирование плановых больниц, госпиталей, санаториев-профилакториев в потенциальные инфекционные. По особым технологиям строятся новые госпитали – из быстровозводимых конструкций. Но, при этом госпитали не временные, а такие, которые будут работать и после пандемии долгие годы. Например, современная, полностью технологически оснащенная клиника была построена в Новой Москве (в поселении Голохвастово). Мощность больницы – 800– 900 мест, количество аппаратов ИВЛ – 770. Международный медицинский кластер развернул там симуляционный центр с роботами-пациентами для отработки навыков сердечно-легочной реанимации с особенностями клинического течения у пациентов с COVID-19. В нем в ближайшие два месяца пройдут обучение свыше тысячи врачей и медсестер. Думаю, этот опыт российской столицы – опыт мобилизации резервных госпитальных мощностей и строительства новых – будет транслироваться на мировом уровне.

Швеция: задействованы даже медики на пенсии
ведская система здравоохранения работает по немецкой модели, позволяет при необходимости быстро организовать работу медицинских учреждений по военному образцу. При этом у населения страны высокий уровень дисциплины. Карантина нет, самоизоляция – на добровольной основе, но люди преимущественно ее соблюдают, держат дистанцию, по возможности работают удаленно. Медицинский персонал мобилизован, задействованы даже врачи, вышедшие на пенсию. Ограничена возможность анестезиологов работать в частных клиниках, введен блок на отпуска, отгулы для реаниматологов и сестер. Перепрофилируются и создаются новые инфекционные площади. Так, были построены новый госпиталь в выставочном зале в Стокгольме, реанимационный центр с ИВЛ и прочим оборудованием. Все больницы, которые имели экстренный профиль, увеличили количество реанимационных мест в несколько раз. В Швеции делают довольно мало тестов на коронавирус в связи с их дефицитом, но начали проверять врачей на антитела к COVID-19.

США: запоздалая реакция на угрозу

США находятся сегодня на первом месте по числу заболевших. Страна стала одним из эпицентров COVID-19. Причин этому несколько. Во-первых, запоздалая реакция на угрозу и позднее введение карантинных мер. До середины марта руководство страны считало, что опасность преувеличена, и не принимало никаких мер. Возможность снизить риск заражения и подготовиться к пику была упущена. Во-вторых, негативным фактором явилась децентрализованная система здравоохранения: в США, большинство госпиталей частные и не зависят друг от друга. В условиях пандемии каждое учреждение заботится о своих запасах: крупнейшие центры получают необходимые индивидуальные средства защиты и технику, в то время как небольшие клиники не могут себе этого позволить и закрываются. Из-за этого третья проблема, проблема доступа населения к медицине, становится еще более острой.
Остальные же меры, направленные против коронавируса, во многих странах схожи. Отличия в основном связаны с менталитетом и дисциплиной жителей. Мы проанализировали и меры, и реакцию населения в мегаполисах (Нью-Йорк, Сеул, Берлин, Стокгольм). Именно в странах с высоким уровнем дисциплины и ответственности населения ситуация с эпидемией не становится критической. Плюс – мобильность, адаптивность медицинских организаций и системы здравоохранения в целом.

Опыт других стран может быть полезен в борьбе с коронавирусом и иными инфекциями. В этой связи Международным медицинским кластером регулярно проводятся конференции с участием российских и международных специалистов здравоохранения. Своим опытом с российскими врачами делятся эксперты из Южной Кореи, Франции, Израиля, Швеции, Германии. Мы обобщаем этот опыт, обсуждаем протоколы лечения и подходы к нему, возможные последствия заболевания, необходимость реабилитации. Кроме того, мы проанализировали опыт стран и городских агломераций по борьбе с коронавирусом и выделили специфические особенности. Так, российский опыт сопоставим с опытом Германии и Швеции.

Пандемия COVID-19 напомнила миру, что новые вирусы, как и новые вызовы, будут возникать время от времени и угрожать человечеству. Важно понимать, что вирус, пришедший сегодня, опасен, но последующие могут оказаться еще более вирулентными и контагиозными. Необходимо сделать верные выводы из сложившейся ситуации, перестроить системы здравоохранения таким образом, чтобы всегда иметь возможность молниеносно реагировать на опасность.

20 апреля 2020 года
Больше новостей: